Tarlaíonn mí-aontas navicular i dtuairim is 5-15% de na bristeacha géara go léir den chnámh navicular, agus tarlaíonn neacróis navicular i dtuairim is 3%. I measc na bhfachtóirí riosca maidir le mí-aontas navicular tá diagnóis caillte nó moillithe, gaireacht proximal na líne briste, díláithriú níos mó ná 1 mm, agus briste le héagobhsaíocht carpal. Mura ndéantar cóireáil air, is minic a bhíonn neamh-aontas osteochondral navicular bainteach le airtríteas trámach, ar a dtugtar neamh-aontas osteochondral navicular le osteoarthritis collapsing freisin.
Is féidir grafadh cnámh le flapa soithíoch nó gan flapa soithíoch a úsáid chun neamh-aontas osteochondral navicular a chóireáil. Mar sin féin, i gcás othair a bhfuil osteonecrosis orthu i bpoil proximal an chnámh navicular, níl torthaí grafadh cnámh gan bharr soithíoch sásúil, agus níl an ráta cneasaithe cnámh ach 40%-67%. I gcodarsnacht leis sin, is féidir le ráta cneasaithe graftaí cnámh le flapaí soithíoch a bheith chomh hard le 88%-91%. I measc na bpríomh-flapaí cnámh soithíoch sa chleachtas cliniciúil tá flapa ga distal le barr 1,2-ICSRA, grafadh cnámh + ionchlannán beart soithíoch, flapa ga pailme, flapa cnámh iliac saor le barr soithíoch, agus flapa cnámh condylar femoral medial (MFC VBG), etc. Tá torthaí grafadh cnámh le barr soithíoch sásúil. Tá sé léirithe go bhfuil an MFC VBG saor éifeachtach i gcóireáil bristeacha navicular le titim meiteacarpach, agus úsáideann an MFC VBG brainse altach na hartaire glúine íslitheach mar an bpríomhbhrainse trófach. I gcomparáid le flapaí eile, soláthraíonn an MFC VBG tacaíocht struchtúrach leordhóthanach chun cruth gnáth an chnámh navicular a athbhunú, go háirithe in osteochondrosis briste navicular le mífhoirmiú droma lúbtha (Fíor 1). I gcóireáil osteonecrosis osteochondral navicular le titim carpal forásach, tuairiscíodh nach raibh ach ráta cneasaithe cnámh de 40% ag an flap ga distal le barr 1,2-ICSRA, ach go raibh ráta cneasaithe cnámh de 100% ag an MFC VBG.
Fíor 1. Briseadh na cnámh navicular le mífhoirmiú "droma lúbtha". Taispeánann CT an bloc briste idir na cnámha navicular ag uillinn de thart ar 90°.
Ullmhúchán réamh-obráide
Tar éis scrúdú fisiceach a dhéanamh ar an láimh atá buailte, ní mór staidéir íomháithe a dhéanamh chun measúnú a dhéanamh ar mhéid titim na láimhe. Tá radaighraif shimplí úsáideach chun suíomh an bhriste, méid an díláithrithe, agus láithreacht ath-ionsú nó scléaróis an fhoircinn bhriste a dhearbhú. Úsáidtear íomhánna cúil tosaigh chun measúnú a dhéanamh ar thitim na láimhe, éagobhsaíocht dhromlach na láimhe (DISI) ag baint úsáide as cóimheas airde láimhe modhnaithe (airde/leithead) de ≤1.52 nó uillinn lunate gathach níos mó ná 15°. Is féidir le MRI nó CT cabhrú le mí-ailíniú an chnámh navicular nó osteonecrosis a dhiagnóisiú. Tugann radaighraif chliathánacha nó CT sagittal claonta den chnámh navicular le huillinn navicular >45° le fios go bhfuil an chnámh navicular giorraithe, ar a dtugtar "mífhoirmiú droma lúbtha". Tugann comhartha íseal MRI T1, T2 le fios neacróis an chnámh navicular, ach níl aon tábhacht shoiléir ag MRI maidir le cneasú an bhriste a chinneadh.
Tásca agus contraindications:
Neamh-aontas osteochondral navicular le mífhoirmiú droma cromtha agus DISI; léiríonn MRI neacróis isceimeach an chnámh navicular, scaoileadh an tourniquet laistigh den obráid agus breathnóireacht ar an mbriseadh - tá ceann briste an chnámh navicular fós ina chnámh sclerotic bán; éilíonn teip an ghrafadh cnámh dingeach tosaigh nó an socraithe inmheánaigh scriú grafadh cnámh struchtúrach VGB mór (>1cm3). fionnachtana réamh-obráide nó laistigh den obráid d'osteoarthritis an chomhpháirteach carpal gathach; má tharla mí-aontas navicular suntasach le osteoarthritis ag titim, ansin d'fhéadfadh go mbeadh gá le dí-nervation na láimhe, osteotomy navicular, comhleá ceathairdhírithe, osteotomy carpal proximal, comhleá carpal iomlán, etc.; mí-aontas navicular, neacróis proximal, ach le moirfeolaíocht gnáth an chnámh navicular (m.sh., bristeadh navicular neamh-díláithrithe le droch-sholáthar fola chuig an cuaille proximal); giorrú mí-aontas navicular gan osteonecróis. (Is féidir 1,2-ICSRA a úsáid mar ionadach do flapa ga radaigh distal).
Anatamaíocht Fheidhmeach
Soláthraítear an MFC VBG ó roinnt soithigh bheaga interosacha (meán 30, 20-50), agus an soláthar fola is flúirseach ag an taobh thiar níos ísle ná an condyle feimireach medial (meán 6.4), agus ina dhiaidh sin an taobh tosaigh uachtarach (meán 4.9) (Fíor 2). Soláthraíodh na soithigh trófablasacha seo den chuid is mó ag an artaire geniculate íslitheach (DGA) agus/nó an artaire geniculate medial superior (SMGA), ar brainse den artaire feimireach dromchlach í a thugann brainsí néaróg airticular, matán-chraicneach, agus/nó saphenous freisin. Tháinig an DGA ón artaire feimireach dromchlach gar don eminence medial den malleolus medial, nó ag achar 13.7 cm gar don dromchla airticular (10.5-17.5 cm), agus bhí cobhsaíocht na brainseála 89% sna heiseamail chordaveracha (Fíor 3). Eascraíonn an DGA ón artaire femoral dromchlach ag 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) gar don scoilt malleolus medial nó gar don dromchla airteach, agus taispeánann eiseamal cadaverach cobhsaíocht brainseála 100% agus trastomhas de thart ar 0.78 mm. Dá bhrí sin, tá an DGA nó an SMGA inghlactha, cé go bhfuil an chéad cheann níos oiriúnaí do na tibiae mar gheall ar fhad agus trastomhas an tsoithigh.
Fíor 2. Dáileadh ceithre cheathrúna de shoithí trófablast MFC feadh na líne cothrománacha idir an semitendinosus agus an ligament comhthaobhach medial A, líne an trochanter mhóir B, líne phoil uachtarach an phaitéil C, líne an mheiniscis tosaigh D.
Fíor 3. Anatamaíocht soithíoch MFC: (A) Craobhacha eachtarchnámhacha agus anatamaíocht soithíoch trófablastach MFC, (B) Fad bhunús na soithíoch ón líne chomhpháirteach
Rochtain mháinliachta
Cuirtear an t-othar faoi ainéistéise ginearálta i riocht supine, agus an ghéag atá buailte curtha ar an mbord máinliachta láimhe. Go ginearálta, tógtar flapa na cnámh deontóra ón gcoindíl fheimireach medial ipsilateral, ionas gur féidir leis an othar bogadh le maidí cromáin tar éis na máinliachta. Is féidir an ghlúin chontralateral a roghnú freisin má tá stair tráma nó obráide roimhe seo ar an taobh céanna den ghlúin. Lúbtar an ghlúin agus rothlaítear an cromán go seachtrach, agus cuirtear turascóipíní i bhfeidhm ar na géaga uachtaracha agus íochtaracha araon. Ba é an cur chuige Russe sínte an cur chuige máinliachta, leis an ngearradh ag tosú 8 cm gar don tollán carpal trasnach agus ag síneadh go distal ó imeall gathach an teannáin flexor gathach carpi radialis, agus ansin ag fillte ag an tollán carpal trasnach i dtreo bhun an ordóige, ag críochnú ag leibhéal an trochanter mhóir. Gearrtar sliogán teannán an teannáin longissimus gathach agus tarraingítear an teannán go ulnarach, agus nochtar an cnámh navicular trí dhícheangal géar feadh na ligaments ceann gathach gealánach agus gathach, agus na fíocháin bhoga imeallacha den chnámh navicular á scaradh go cúramach chun go mbeidh an cnámh navicular nochta tuilleadh (Fíor 4). Deimhnigh an limistéar neamh-aontaithe, cáilíocht an cartlaige airteach agus méid ischemia an chnámh navicular. Tar éis an tourniquet a scaoileadh, breathnaigh ar chuaille proximal an chnámh navicular le haghaidh fuiliú poncúil chun a chinneadh an bhfuil neacróis ischéimeach ann. Mura bhfuil an neacróis navicular bainteach le hairtríteas carpal gathach nó idircharpal, féadfar MFC VGB a úsáid.
Fíor 4. Cur chuige máinliachta navicular: (A) Tosaíonn an gearradh 8 cm gar don tollán carpal trasnach agus síneann sé imeall gathach teannán an flexor radial carpi radialis go dtí an chuid distal den ghearradh, atá fillte i dtreo bhun an ordóige ag an tollán carpal trasnach. (B) Gearrtar sliogán teannán an teannáin longissimus gathaigh agus tarraingítear an teannán go ulnarach, agus nochtar an cnámh navicular trí dhícheangal géar feadh na ligaments ceann gathach geal agus gathach navicular. (C) Aithin limistéar neamhleanúnachais chnámhach an navicular.
Déantar gearradh 15-20 cm ar fhad gar do líne an chomhpháirtigh glúine feadh theorainn chúl an mhatáin mheánaigh fheimirigh, agus tarraingítear an matán siar go tosaigh chun an soláthar fola MFC a nochtadh (Fíor 5). De ghnáth, soláthraítear an soláthar fola MFC ag craobhacha altacha an DGA agus an SMGA, agus de ghnáth tógtar an craobh chomhpháirteach is mó den DGA agus an fhéith chomhfhreagrach. Saortar an pedicle soithíoch go gar, agus aire á tabhairt chun an periosteum agus na soithigh trófablasacha ar an dromchla cnámhach a chosaint.
Fíor 5. Rochtain mháinliachta ar an MFC: (A) Déantar gearradh 15-20 cm ar fhad go proximal feadh theorainn chúl an mhatáin mheánaigh fheimirigh ó líne chomhpháirteach na glúine. (B) Tarraingítear an matán siar go tosaigh chun soláthar fola an MFC a nochtadh.
Ullmhú an chnámh navicular
Ní mór an mhífhoirmiú DISI navicular a cheartú agus limistéar an ghreamat cnámh osteochondral a ullmhú roimh an ionchlannán tríd an láimh a lúbadh faoi fhluarascópacht chun uillinn lunate gathach gnáth a athbhunú (Fíor 6). Druileáiltear biorán Kirschner 0.0625 troigh (thart ar 1.5 mm) go percutaneous ón droma go dtí an meiteacarpal chun an comhpháirteach lunate gathach a shocrú, agus nochtar an bhearna malunal navicular nuair a dhírítear an láimh. Glanadh an spás briste d'fhíochán bog agus coimeádadh ar oscailt é tuilleadh le scaiptheoir pláta. Úsáidtear sábh beag frithingeach chun an cnámh a leacú agus a chinntiú go bhfuil cuma struchtúr dronuilleogach níos mó ar fhlap an ionchlannáin ná ar dingeach, rud a éilíonn go láimhseáiltear an bhearna navicular le bearna níos leithne ar thaobh na pailme ná ar an taobh droma. Tar éis an bhearna a oscailt, tomhaistear an locht i dtrí thoise chun méid an ghreamat cnámh a chinneadh, a bhíonn 10-12 mm ar fhad de ghnáth ar gach taobh den ghreamat.
Fíor 6. Ceartú ar mhífhoirmiú droma lúbtha an chnámh navicular, le lúbadh fluarascópach na láimhe chun ailíniú gathach-ghealaí gnáth a athbhunú. Druileáiltear biorán Kirschner 0.0625 troigh (thart ar 1.5 mm) go percutaneous ón dromas go dtí an meiteacarpal chun an t-alt gathach gealaí a shocrú, ag nochtadh an bhearna malaontais navicular agus ag athbhunú airde gnáth an chnámh navicular nuair a dhírítear an láimh, agus méid na bearna ag tuar méid an fhlap a chaithfear a idircheapadh.
Osteatóime
Roghnaítear an limistéar soithíoch den choindil fheimireach mheánach mar an limistéar eastósctha cnámh, agus déantar an limistéar eastósctha cnámh a mharcáil go leordhóthanach. Bí cúramach gan an ligament comhthaobhach medial a ghortú. Gearrtar an periosteum, agus gearrtar flapa cnámh dronuilleogach den mhéid cuí don fhlapa atá ag teastáil le sábh frithingeach, agus gearrtar an dara bloc cnámh ag 45° feadh taobh amháin chun sláine an fhlapa a chinntiú (Fíor 7). 7). Ba chóir a bheith cúramach gan an periosteum, an cnámh cortical, agus an cnámh cancellous den fhlapa a dheighilt. Ba chóir an tourniquet géag íochtarach a scaoileadh chun an sreabhadh fola tríd an flapa a bhreathnú, agus ba chóir an pedicle soithíoch a shaoradh go procsímeach ar feadh 6 cm ar a laghad chun ligean d'anastómóis soithíoch ina dhiaidh sin. Más gá, is féidir méid beag de chnámh cancellous a choinneáil laistigh den choindil fheimireach. Líontar an locht condylar feimireach le hionadach grafta cnámh, agus draenáiltear an gearradh agus dúnta sraith ar shraith.
Fíor 7. Baineadh flapa cnámh MFC. (A) Marcáiltear an limistéar osteotomy atá leordhóthanach chun an spás navicular a líonadh, déantar an periosteum a ghiorrú, agus gearrtar flapa cnámh dronuilleogach den mhéid cuí don flapa atá ag teastáil le sábh frithingeach. (B) Gearrtar an dara píosa cnámh feadh taobh amháin ag 45° chun sláine an flapa a chinntiú.
Ionchlannú agus socrú flap
Gearrtar flapa na cnámh go dtí an cruth cuí, agus aire á tabhairt gan an pedicle soithíoch a chomhbhrú ná an periosteum a stríocadh. Déantar an flapa a ionchlannú go réidh i limistéar an locht cnámh navicular, ag seachaint cnaguirlisí, agus socraítear é le scriúnna navicular log. Tugadh aire lena chinntiú go raibh imeall pailme an bhloic chnámh ionchlannaithe comhréidh le himill pailme an chnámh navicular nó go raibh sé beagán brúite síos chun imbhualadh a sheachaint. Rinneadh fluarascópacht chun moirfeolaíocht an chnámh navicular, an líne fórsa agus suíomh an scriú a dheimhniú. Anastamóigh artaire an flapa soithíoch leis an artaire gathach foirceann go taobh agus an barr véineach le féith chomrádaí na hartaire gathach foirceann go foirceann (Fíor 8). Deisítear capsúl an chomhpháirtigh, ach seachnaítear an pedicle soithíoch.
Fíor 8. Ionchlannú flapa cnámh, socrú, agus anastómóis soithíoch. Déantar an flapa cnámh a ionchlannú go réidh i limistéar locht na cnámh navicular agus socraítear é le scriúnna navicular log nó bioráin Kirschner. Tugtar aire go bhfuil imeall meiteacarpach an bhloic chnámh ionchlannaithe comhréidh le himill meiteacarpach an chnámh navicular nó beagán brúite síos chun imbhualadh a sheachaint. Rinneadh anastómóis artaire an flapa soithíoch leis an artaire gathach ceann ar cheann, agus rinneadh barr na véithe leis an véin chomrádaí artaire gathach ceann ar cheann.
Athshlánú iar-obráide
Aspirín ó bhéal 325 mg in aghaidh an lae (ar feadh 1 mhí), ceadaítear meáchan a iompar iar-obráide ar an ngéag atá buailte, is féidir le coscánaithe glúine míchompord an othair a laghdú, ag brath ar chumas an othair bogadh ag an am ceart. Is féidir le tacaíocht chomhthaobhach ó mhaide amháin pian a laghdú, ach níl gá le tacaíocht fhadtéarmach ó mhaide. Baineadh na greamanna 2 sheachtain tar éis na máinliachta agus coinníodh an teilgean Muenster nó an teilgean fada lámh go ordóg i bhfeidhm ar feadh 3 seachtaine. Ina dhiaidh sin, úsáidtear an teilgean gearr lámh go ordóg go dtí go leigheasann an briste. Tógtar X-ghathanna ag eatraimh 3-6 seachtaine, agus deimhnítear leigheas briste le CT. Ina dhiaidh sin, ba chóir gníomhaíochtaí lúbtha agus síneadh gníomhacha agus éighníomhacha a thosú de réir a chéile, agus ba chóir déine agus minicíocht na haclaíochta a mhéadú de réir a chéile.
Deacrachtaí móra
I measc na bpríomhdheacrachtaí a bhaineann leis an gcomhpháirt glúine tá pian glúine nó gortú néaróg. Tharla pian glúine den chuid is mó laistigh de 6 seachtaine tar éis na máinliachta, agus ní bhfuarthas aon chaillteanas céadfach ná néaróma pianmhar mar gheall ar ghortú néaróg saphenous. I measc na bpríomhdheacrachtaí sa láimhe bhí neamh-aontas cnámh teasfhulangach, pian, righneas comhpháirteach, laige, osteoarthritis forásach sa láimh gathach nó sna cnámha idircharpacha, agus tuairiscíodh an riosca oscification heitreatópach periostale freisin.
Grafadh Cnámh Soithíoch Saor in Aisce ar Choindil Fheimireach Mheánach le haghaidh Neamh-Aontaithe Scafóideacha le Neacróis Avascular an Phoill Phrócsaimigh agus Tionchar Carpal
Am an phoist: 28 Bealtaine 2024
